Den som använder heroin löper hög risk att dö i förtid. För att komma till rätta med det behandlas allt fler med ersättningspreparat som metadon och Subutex. Men även dessa droger missbrukas och de senaste två åren har de bidragit till fler dödsfall än heroin.
Heroin är en drog som kan orsaka omedelbar död. Heroinister löper tio till 20 gånger så stor risk att dö som normalbefolkningen i motsvarande ålder.
För att få bästa effekt brukar de flesta injicera drogen. Det ger ytterligare risker såväl i form av infektioner som hepatit och HIV, som skador av olika preparat som heroinet blandats ut med. Risken för överdos är relativt hög.
Efter HIV-virusets intåg bland injektionsmissbrukare har olika former av skadereducerande behandling blivit vanligare. Hit hör sprututbyte och läkemedelsassisterad behandling, där läkare skriver ut ersättningsdroger som metadon eller Subutex till heroinister.
”Läkemedel är det som fungerar”
Behandlingsmodellen med metadon och buprenorfin verkar fungera. Färre smittas av hepatit C. Antalet smittade av injektionsmissbruk halverades mellan 1995 och 2006 och ligger därefter stabilt på runt 1000 per år. Även för HIV-smittan har utvecklingen varit positiv. Mellan 1987 och 2000 sjönk antalet från 100 till 16 fall av smittade injektionsmissbrukare per år. Därefter har det legat stadigt runt 30 per år.
Forskningsregistret Toxreg registrerar alla dödsfall som blivit föremål för rättsmedicinsk undersökning, där man funnit att illegala droger varit orsaken. Enligt deras statistik kan 143 dödsfall relateras till heroin 2011 jämfört med 142 år 1998. Ingen ökning alls, trots att mycket pekar på att antalet som använder narkotika ökar.
Även forskningen rapporterar framgång för behandlingsmetoden. En rad studier visar att ersättningsbehandling minskar dödligheten och smittspridning, och leder ofta till att missbrukaren får en fungerande tillvaro.
− Läkemedel i kombination med behandling är det som fungerar. Enbart det ena eller andra fungerar inte, säger Leif Grönbladh, chef för metadonprogrammet i Uppsala.
Allt fler missbrukar samma preparat
Men medaljen har en baksida – allt fler har börjat missbruka ersättningspreparaten. Om man lägger dödsfall relaterade till metadon eller Subutex till dödsfallen av heroin ser bilden betydligt sämre ut: Det totala antalet opiatrelaterade dödsfall har ökat med 95 procent sedan 1998.
För att få reda på hur många som dör av narkotika i Sverige kan man använda sig av statistik från två olika håll. Dels finns Socialstyrelsens narkotikaindex som baseras på Socialstyrelsens dödsorsaksregister och dels finns forskningsregistret Toxreg, som bygger på rättsmedicinska undersökningar. Det främsta målet med Toxreg är just att visa om de narkotikarelaterade dödsfallen ökar eller minskar.
− Fördelen med Toxreg är att man snabbt ser förändringar och kan följa utvecklingen av de illegala drogerna, säger Anna Fugelstad, som är psykolog och narkotikaforskare vid Beroendecentrum Stockholm och ansvarig för registret.
Eftersom de flesta missbrukare använder flera olika droger redovisas den drog som anses vara huvudorsak till dödsfallet.
Toxreg redovisade från starten 1994 bara illegala droger, men eftersom även andra droger finns registrerade innehåller rapporten från 2012 även metadon och buprenorfin, som är den aktiva beståndsdelen i Subutex.
Fler dödsfall än av heroin
Rapporten visar att det både 2010 och 2011 var fler som dog av metadon och buprenorfin än som dog av heroin. I Skåne län gick metadon ensamt om heroin 2011 och var den vanligast förekommande drogen hos rättsmedicinskt undersökta.
− När vi lade till metadon och buprenorfin såg vi en viss ökning av de metadonrelaterade dödsfallen under 2000-talet. Efter 2006 var ökningen kraftig. Även dödsfall relaterade till buprenorfin har ökat efter 2003 men inte i samma utsträckning som metadon, säger Anna Fugelstad.
Förutom att man tagit med metadon och buprenorfin i rapporten från Toxreg så har man också redovisat regionala data.
− Det som slår mig är att narkotikarelaterad död nu förekommer över hela landet. Subutex, metadon och heroin har spridit sig på ett likartat sätt över landet, säger hon.
Andelen döda som haft illegala droger, metadon eller buprenorfin i kroppen var 2011 mellan sex och åtta personer per 100 000 invånare i samtliga delar av landet. Skillnaderna mellan landsändarna är med andra ord mycket små. Missbruket är inte bara ett storstadsfenomen.
Ovanligt att inskrivna dör
Det är viktigt att poängtera att det är ovanligt att inskrivna i behandlingsprogram dör av metadon och buprenorfin. Enligt Socialstyrelsen har de lägre dödlighet än andra narkomaner. Det stora problemet är att medlen är populära missbruksdroger och förekommer rikligt på den illegala marknaden.
Hur de hamnar där är det ingen som med säkerhet vet. Tullens beslag av narkotikaklassade läkemedel ökar varje år, men exakt vilka preparat det rör sig om redovisas inte. En del kommer också från läckage, dock inte bara från behandlingsprogrammen – de här preparaten används också av smärt- och cancerkliniker. Att behandlingsprogrammen läcker är helt klart – när Anna Fugelstads rapport kom i höstas gjordes ett uppmärksammat TV-inslag där SVT:s reporter lyckades köpa Subutex i en sjukhusentré i Stockholm – men ingen vet hur mycket.
Socialstyrelsen fick i höstas i uppdrag att kartlägga och analysera läget beträffande läkemedelsassisterad behandling. Av deras rapport framgår att det finns vissa brister och att ”läckage sannolikt förekommer”. För närvarande pågår en studie vid Malmö högskola som ska försöka bringa klarhet i hur omfattande läckaget är.
Socialstyrelsen har också fått i uppgift av regeringen att hitta en lösning för att komma tillrätta med läckaget.
Nadja Eriksson, sektionschef och överläkare vid Metadonverksamheten på Beroendecentrum Stockholm, säger till Accent att det är den stora ökningen av antalet kliniker som ägnar sig åt substitutionsbehandling som är problemet.
− Länge var vi bara fyra, men sedan föreskrifterna ändrades i mitten av förra decenniet har antalet kliniker ökat snabbt. Nu är det över 100 enheter. Det finns inget krav på särskild utbildning eller så, det är bara att registrera sig hos Socialstyrelsen, säger hon till Accent.
Hon välkomnar att frågan börjat debatteras, men hoppas att den inte ska bli för ensidig.
− Det är viktigt att behandlingen är tillgänglig för dem som behöver, men kvalitén på vården kunde vara bättre. Det räcker inte att ge patienten ett recept. De behöver hjälp med annat runt omkring. Man måste också samverka med socialtjänsten, säger Nadja Eriksson.
***
FAKTA / Läkemedelsassisterad behandling
Läkemedelsassisterad behandling kallas också underhållsbehandling eller substitutionsbehandling. Det innebär att man ersätter illegala droger med legalt förskrivna preparat till opiatmissbrukare som inte anses kunna bli helt drogfria. De preparat som används är syntetiska opiater som verkar långsammare och därför inte ger samma kick som heroin. Patienten är inte märkbart påverkad utan kan fungera i samhället. För att komma ifråga för behandling måste patienten ha fyllt 20 och ha ett etablerat missbruk.
I Sverige infördes behandling med metadon mot opiatmissbruk på försök redan 1966 på Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Motståndet var länge stort men 1990 tilläts Stockholm, Lund och Malmö att öppna kliniker. Numera är det en erkänd och väl etablerad behandlingsform.
Behandlingen bedrivs vid 114 kliniker runt om i landet, flest i storstadslänen.
Socialstyrelsen uppskattar att cirka 5 200 individer behandlades med ett eller flera substitutionspreparat under 2011. Sedan 2005 har antalet patienter i behandling ökat med 600 procent. Buprenorfin, som finns i Subutex och Suboxone, är numera vanligare än metadon.
Enligt Socialstyrelsens har landstingen i Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Kronoberg, Norrbotten, Södermanland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Örebro och Östergötland en otillfredsställande situation med avseende på geografisk närhet, tillgänglighet och kösituation till substitutionsbehandling.
Fakta / Skillnaden mellan dödsorsaksregistret och Toxreg
Alla folkbokförda i Sverige registreras i Socialstyrelsens dödsorsaksregister när de avlider. En läkare fastställer och noterar dödsorsaken. Om dödsfallet inte varit oväntat, onaturligt eller våldsamt gör läkaren en bedömning utifrån patientens sjukdomshistoria. Annars görs en rättsmedicinsk undersökning.
I Toxreg registreras alla dödsfall som via rättsmedicinsk undersökning visat sig vara orsakade av illegala droger, metadon eller buprenorfin. För att bli föremål för en rättsmedicinsk undersökning krävs att personen har dött av en yttre orsak, som våld eller förgiftning eller dött utanför sjukvården utan känd allvarlig sjukdom. Cirka 93 procent av alla våldsamma dödsfall för personer under 65 år undersöks rättsmedicinskt i Sverige.
Om man misstänker eller vill utesluta att illegala droger har med dödsfallet att göra undersöker man om sådana finns i kroppen. För att inte få med äldre, svårt sjuka som begår självmord med opiater de fått utskrivna tar man endast i vissa fall med personer över 60 år.