Missbruk

Frågan som inte ställs

Beteenden som kännetecknar ADHD stämmer även väl in på vissa barn som växer upp med missbruk. Trots detta tas inte föräldrarnas alkoholvanor upp rutinmässigt när ADHD utreds och eller när stödinsatser planeras. Bland de som jobbar med barn till missbrukare finns en oro att insatserna kan bli felriktade.

Sambanden mellan ADHD och missbruk är många, och inte helt okomplicerade. Det är värt att påpeka från början att det inte finns någon enskild orsak till att barn utvecklar ADHD, och att barn med diagnosen kan ha föräldrar som aldrig har druckit en droppe alkohol. Vi vet dock att det finns barn som har koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet där vuxnas konsumtion av alkohol och andra droger inverkar.

I de speciella stödgrupper för barn som växer upp med missbruk som finns i landets kommuner är ledarna vana att möta barn med koncentrationssvårigheter och överaktivitet, både med och utan fastställd ADHD-diagnos. Accent har skickat ut frågor till en grupp stödgruppsledare och svaren visar på en oro för att ADHD-diagnosen kan göra barnen till symtombärare och att åtgärderna riktas åt fel håll om man inte även uppmärksammar om det finns missbruk i familjen.

Flera av ledarna ser det som logiskt att barn reagerar på förhållandena i hemmet. ”Många barn har ett flyktbeteende och en massa adrenalin samlas i kroppen. En ADHD-diagnos är en diagnos av symtomen, inte av orsakerna till beteendet”. En annan ledare upplever att barn som inte har en utredd diagnos är mer benägna att ändra sitt beteende. ”De som har diagnos ser det som att ’jag är hyperaktiv och kommer så vara, jag har ju ADHD’”.

De psykiatriker som Accent har haft kontakt med tycker snarare att det tidigare har funnits en tendens att förklara barns beteende enbart med hemförhållandena. Barnneurologen Magnus Landgren är chefsöverläkare för Habilitering och Hälsa i Västra Götaland. Han är väl medveten om att det inte är ovanligt med missbruk i familjer där barn kan ha ADHD.

– Jag ser inte ADHD hos ett barn i första hand som en följd av själva missbruket i familjen. Däremot kan missbruket försvåra beteendeproblematiken och barnets möjligheter att få stöd och behandling.

Annika Brar,  psykiater och vikarierande verksamhetschef vid Habilitering och Hälsa i Stockholms läns landsting, håller med om att uppväxtförhållandena har en väldigt stor betydelse.

– Man kan vara född med en biologisk sårbarhet men ha en skyddande omgivning och då behöver ADHD inte få så stora konsekvenser. Man kan också tvärtom ha en mindre biologisk sårbarhet men växa upp i en miljö som leder till att ens ADHD blir katastrofal.

Hon påpekar att symtomen vid ADHD kan likna dem som barn med mycket besvärlig hemsituation eller tidigare trauman kan visa. Därför måste man noggrant kartlägga tänkbara orsaker till barnets beteende. Det finns inga biologiska eller andra metoder att säkerställa diagnosen ADHD, utan den bygger på information från patient och anhöriga. En utredning bör utesluta alla andra anledningar till barnets beteende. Detta slås fast i Socialstyrelsens kunskapsöversikt ”ADHD hos barn och vuxna” .

Ett av de vanliga diagnossystemen vid ADHD-utredningar är DSM-IV – ett omfattande frågeformulär som ska kan ringa in de symtom som definierar ADHD. Frågorna gäller dock enbart barnets beteende och nämner inte alkohol eller andra droger i hemmet.

Vid utredningar bör det även göras kompletterande intervjuer med bland annat föräldrar och skola. Men rutinerna för hur dessa intervjuer görs skiljer sig åt från ställe till ställe. Barn- och ungdomspsykiatrin i Blekinge svarar exempelvis att man bara pratar om alkohol i de fall då barnet självt eller någon förälder tar upp detta, eller om utredarna ser någon anledning att göra det: ”Vi ställer inte rutinmässigt frågor om föräldrars alkoholvanor när de söker hjälp för sina barn på BUP.”

Även om utredningar är omfattande finns det saker som kan påverka möjligheterna att upptäcka missbruk.

– Alkohol är känsligt – alla har ett förhållande till det. Psykiatrin har en rad blinda fläckar och det finns bristande kunskaper om missbruk. Den som frågar på ett naivt sätt får inga bra svar, menar Magnus Landgren.

Annika Brar tror att utredarnas förutsättningar i vissa fall kan påverka. I Stockholms läns landsting betalar exempelvis beställarna en särskild ersättning per utredning.

– Det är viktigt att utredningen blir bred och tar hänsyn till både neurobiologiska och psykosociala faktorer. När man får betalt per utredning finns en risk för att man missar viktiga aspekter.

Stödåtgärder första steget

Enligt de gällande behandlingsrekommendationerna för ADHD ska stödåtgärder vara det första steget. Ett exempel kan vara föräldrastöd. Att ha ett barn med ADHD kan innebära en stor påfrestning för en familj – det förstår man lätt genom att läsa allt från vetenskapliga studier till bloggar.

Flera studier visar att mammor till ADHD-barn upplever mer stress än övriga mammor. Om föräldern dessutom själv har en egen problematik ökar belastningen. Ett barns beteende kan också intensifiera föräldrarnas drickande, som i sin tur förvärrar barnets beteende. Denna onda cirkel kan resultera i allt allvarligare problem för hela familjen.

Här spelar både arv och miljö roll; det finns studier som visar att föräldrar från familjer med en historik av alkoholproblem ökar sin konsumtion av alkohol efter att ha interagerat med ett barn med ADHD-beteende. Föräldrar utan denna släkthistoria hade i högre utsträckning utvecklat tekniker för att hantera stress som inte handlade om alkohol. Dessa föräldrar minskar snarare sin alkoholkonsumtion.

Hur tas alkohol och andra droger upp i föräldrastödet? På ADHD-center i Stockholm finns en omfattande kurs- och stödverksamhet. Man har rutiner för att hänvisa till beroendevården om missbruksproblematik upptäcks – men alkohol och droger hos föräldrarna finns inte med i kurserna: ”Det ligger utanför målet för våra föräldrautbildningar. Om frågan kommer upp däremot diskuteras den självfallet.”

Riksförbundet Attention är en intresseförening för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD. I deras faktablad om hur man som förälder kan stötta sitt barn står det: ”Röriga, ostrukturerade och oförutsägbara miljöer kan förvärra barnens svårigheter och skapa mycket onödig stress och förvirring. Barn med ADHD mår bäst om dagen är förutsägbar och väl strukturerad.” Alkohol eller missbruk nämns inte heller här. Attention har inga specifika utbildningar som tar upp föräldrars beroende. Däremot kan frågan komma upp på anhörighelger där man delar erfarenheter – om det är något som just de deltagarna vill ta upp och diskutera.

Efter att ha ställt frågan till en rad aktörer, blir bilden att det till stor del är upp till föräldrarna eller barnen om missbruket tas upp, eller om personalen har fått signaler om det. Däremot är det ovanligt att man i föräldrastödet berör hur föräldrars alkoholvanor eller beroende kan påverka barnet och dess möjligheter att hantera sin funktionsnedsättning.

Medicinering kräver uppmärksamma föräldrar

”Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga”, skriver Läkemedelsverkets i sina rekommendationer. Centralstimulerande mediciner kan användas för korttidsbehandling av ADHD. De preparat som används är metylfenidat (Ritalin, Concerta) och atomoxetin (Strattera).

Bland flera av stödgruppsledarna som möter barn i familjer med missbruk finns en skeptisk inställning till medicinering om barnet lever med traumatiska hemförhållanden: ”För mig är det bara nackdelar med medicin, då det tar bort det som man ska jobba med. ”, svarar en ledare. Trauman ska inte medicineras bort, påpekar man.

Förespråkare för medicinering menar att läkemedlen kan förebygga att utagerande barn med ADHD, och som kanske även har trassliga hemförhållanden, får en tidig missbruksdebut. Medicinen kan minska barnets symtom vilket kan ge förutsättningar för en familj att ta tag i och få stöd för även andra problem. Det kan dock finnas risker med att skriva ut ADHD-medicin till barn som lever med missbruk.

– Medicinering kräver att föräldern är väldigt uppmärksam, påpekar Annika Brar. Det är viktigt att man tar lagom mycket, vid rätt tidpunkt. Om en förälder har en egen ADHD och det dessutom finns en missbruksproblematik kan det vara svårt att hantera medicineringen.

– Medicinen får inte komma i orätta händer, påpekar Annika Brar. Det finns en ökad risk för detta om det finns en missbruksproblematik i familjen.

Om det nu av flera skäl är viktigt att upptäcka och stötta de familjer där det finns ett missbruk, eller ökad risk för detta – varför tas inte föräldrars drogvanor upp i högre utsträckning i såväl utredningar som vid stödinsatser?

Annika Brar tror att det kan finnas en rädsla för att skrämma bort föräldrarna om man går in närmare på deras alkohol- eller drogvanor.

– Det är vanligt att de här föräldrarna känner sig skuldbelagda och ifrågasatta. En del vill inte låta sitt barn genomgå en utredning av rädsla för insyn från vården och socialtjänsten.

– Men jag håller med om att man alltid borde ta upp alkohol utifrån perspektivet att det är stressande att leva i en familj med ADHD-problematik och att man gör det för barnets skull. Man borde kunna ta upp alkoholen på ett rutinmässigt plan i utredningen, för att slippa skuldbelägga.

Hur viktigt det är med tidiga och breda insatser bekräftas av de fängelseinterner som Annika Brar intervjuat i sin bok ”Från busfrö till brottsling”. Först i vuxen ålder fick de en ADHD-diagnos och möjlighet till behandling.  När de såg tillbaka på sin barndom önskade de att någon hade sett deras svårigheter i skolan, istället för att bara skälla på dem.

– De säger också själva att de hade behövt mer stabilitet i hemmet. De levde alla i olika slags kaos, bland annat med misshandel och missbruk.

Helena Wannberg

Noter:

1. De svar som Accent har fått från stödgruppsledarna är inte nödvändigtvis representativa för alla som jobbar med stöd till barn till missbrukare.

Källor:

ADHD hos barn och vuxna: Kunskapsöversikt. Socialstyrelsen, 2002

En väg till fängelset? : om hyperaktivitet och aggressivitet / Vanna Beckman, Cura, 2000

Om psykiatrisk diagnos och behandling – en sammanställning av systematiska litteraturöversikter, Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011

http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Om-psykiatri/

Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children, Government om Western Australia, Departmentof Health

http://www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf

Can your children drive you to drink? Stress and parenting ind adult interacting with children with ADHD, Pelham and Lang, artikel i Alcohol Research & Health

http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh23-4/292-298.pdf

Inherited predisposition to alcoholism: characteristics of sons of male alcoholics, Pihl and Peterson, Journal of Abnormal Psychology 1990

http://www.psych.utoronto.ca/users/peterson/pdf/Pihl%20RO%20Peterson%20JB%20Finn%20P%20Inherited%20predisposition%20to%20alcoholism%20JAP%201990.pdf

Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk: omfang og konsekvenser

Fartein Ask Torvik Kamilla Rognmo, rapport 2011:4, Folkhelseinstituttet

http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5583&MainArea_5661=5583:0:15,1134:1:0:0:::0:0&MainLeft_5583=5603:90610::1:5585:9:::0:0

Föräldrar som trampar i rabatten – är det så farligt?: Föräldrar med ADHD om föräldraskap och samhällets familjebilder, Karin Norling, Nicklas Olsson, examensarbete Linnéuniversitetet

http://www.uppsatser.se/uppsats/2388e7b66b/

Läkemedelsbehandling av ADHD, information från Läkemedelsverket 1:2009

http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/ADHD-rek_webb.pdf

Missbruk, kriminalitet och ADHD, faktablad från Attention

Råd till föräldrar till barn med ADHD, faktablad från Attention

Riksförbundet Attentions hemsida, http://www.attention-riks.se

Förälder till barn med ADHD – Så kan du hjälpa ditt barn att fungera bättre i vardagen, faktablad ADHD-center http://www.habilitering.nu/gn/opencms/web/HAB/_Subwebbar/adhd_center/index.html

Mer från Accent